Trata-se, ainda, de contrato de trato sucessivo e oneroso, em que a prestação dos serviços é feita por terceiro, e não diretamente pelo contratado (a prestação do serviço é feita pelo médico, pelo hospital, pelo laboratório credenciado, ou mesmo por rede própria do contratado, que apenas administra esta prestação dos serviços).

O contrato de plano de saúde por ser, ainda, coletivo ou individual, e pode adotar a modalidade de autogestão. Todas as hipóteses, porém, se sujeitam às normas do CDC e são reguladas pela Lei 9565/98, sujeitando-se, igualmente, ao poder regulamentar da ANS.

OS REAJUSTES POSSÍVEIS

Em todas as modalidades de contrato de plano de saúde, o reajuste pode ser anual, atuarial ou por mudança de faixa etária. Os dois primeiros visam a atualização das mensalidades com base no aumento dos custos da operadora, seja pela inflação (aumento anual) ou pela mudança de perfil de utilização do plano, o que gera alterações no risco transferido à operadora (aumento atuarial). O terceiro igualmente se vincula ao risco, na medida em que é fato notório que, quanto maior a idade, maior a probabilidade de utilização de serviços médicos e, portanto, maior o risco assumido pela operadora com variação, portanto, da equação atuarial que orienta a formação dos custos das operadoras e seguradoras.

O objetivo, aqui, é verificar em que circunstâncias este último reajuste é válido. Ainda citando Cláudia Lima Marques, “só deve ser possível o aumento ou reajuste geral por faixas que não seja objetivo, específico ou por sinistralidade, e sim um aumento do risco abstrato de doenças”. [2]

Tal reajuste não é, portanto, inválido a priori. Ao contrário, é válido e atende à natureza do contrato, tanto que autorizado pela Lei 9.656/98, em seu art. 15, que se aplica prevalecendo sobre o C.D.C., vez que em relação a este é norma especial, reguladora de uma espécie de contrato de consumo. O C.D.C. incidirá como sobrenorma, de forma que seus princípios e regras se aplicam igualmente ao contrato, tanto diretamente, como em conjunto com as normas específicas da Lei 9656/98 e ainda na interpretação das normas contratuais.

Assim, considerando-se os requisitos do art. 15 c/c 16, IV da Lei 9.656/98 e os princípios do Código de Defesa do Consumidor, pode-se afirmar que a validade da cláusula que estabeleça o reajuste pressupõe:

a) Previsão expressa no contrato inicial, com indicação dos percentuais de reajuste para cada faixa etária.

b) Que desta(s) cláusula(s) se dê ciência prévia ao usuário do plano, sendo ônus da operadora comprová-la.

c) Que a cláusula esteja grafada com o devido destaque e em termos que facilitem sua compreensão, tornando-a de fácil visualização para o consumidor.

d) Que os percentuais fixados atendam a critérios de razoabilidade, de modo a evitar que a prestação do consumidor seja desproporcional, colocando o fornecedor em vantagem excessiva, hipótese em que incidirá o disposto no art. 6º, inc. V, do CDC.

e) Não esteja caracterizada a exceção prevista no parágrafo único do art. 15 da Lei 9.656/98 (consumidor com mais de 60 anos de idade e mais de 10 anos de contrato).

Para se concluir, assim, pela validade ou não da cláusula contratual que estabelece o reajuste por mudança de faixa etária , há que se verificar em cada caso concreto se estes requisitos de validade foram atendidos. A resposta negativa a qualquer deles acarreta a invalidade da cláusula, quer por força do art. 15 da Lei 9656/98 (itens a e e), quer por força das normas do CDC, autorizando o julgador, portanto, a afastar a aplicação da cláusula que estabelece o reajuste, por meio de sua nulidade, ou a modificar o percentual aplicado, considerando-se a natureza do contrato e a necessidade de manutenção do equilíbrio contratual, o qual exige, entre outras condições, a equivalência das prestações devidas por cada contratante.

Em resumo, ao julgador restam as seguintes possibilidades no momento de decidir:

-declarar nula a cláusula que prevê aumento em função da faixa etária, limitando os aumentos possíveis ao reajuste anual do contrato, com percentual fixado pela ANS (procedência);

 -reconhecer a validade da cláusula, mantendo-a tal como contratada (improcedência);

-reconhecer a legalidade da cláusula, mas também a conseqüente onerosidade excessiva do percentual aplicado (o que se verifica caso a caso, de acordo com as condições do consumidor) e excluir o aumento, ou reduzir o percentual, com base no princípio da razoabilidade (procedência parcial).

Há, ainda, um outro aspecto a se destacar, que é a vigência do Estatuto do Idoso, estabelecido pela Lei 10741/2003 e que em seu art. 15, § 3º, determinou que “é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”. A ANS, visando adequar os contratos à nova realidade legal, editou a Resolução RN 63, em 22/12/2003, e estabeleceu 10 (dez) faixas, sendo a última a partir de 59 anos . Limitou a variação entre a 1ª e a última a 500%. A distribuição do reajuste entre as faixas etárias ficou a critério das operadoras, mas os reajustes aplicáveis às 4 últimas (da 7ª à 10ª) faixas não podem somar mais do que os aplicáveis da 1ª à 7ª faixas. Assim, os idosos ficam isentos do pagamento de reajustes por mudança de faixa etária. Contudo, a aplicação desta resolução somente se dá sobre os contratos celebrados a partir da vigência da lei 10741/2003, na medida em que suspenso o art. 35-E da Lei 9656/98, por liminar deferida na ADIN 1931, afastando-se sua incidência sobre os contratos anteriores à Lei 9656/98.

Desta forma, a legislação aplicável aos reajustes por mudança de faixa etária assim se resume:

– Contratos anteriores a Lei 9656/98: decide-se com aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A Lei 9656/98 incide de modo indireto, como orientação para a interpretação do contrato.

– Contratos posteriores a Lei 9656/98: decide-se com base no art. 15 da Lei 656/, em leitura conjunta com o Código de Defesa do Consumidor.

– Contratos posteriores ao Estatuto do Idoso: aplicam-se o art. 15 da Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor e a RN nº 63/2003.

CONCLUSÃO

Os reajustes por mudança de faixa etária são necessárias à preservação da equivalência das prestações devidas pela operadora dos planos de saúde e pelo consumidor, na medida em que há efetivo aumento do risco assumido pelo fornecedor, já que os problemas de saúde são proporcionais ao aumento da idade, abstratamente considerado.

Contudo, devem se manter em limites de periodicidade e de percentuais que não inviabilizem a manutenção do vínculo contratual, sob pena de grave violação do equilíbrio contratual imposto pelos princípios estabelecidos no CDC.

Assim, é de grande relevância a atuação do Poder Judiciário no restabelecimento do equilíbrio contratual violado por reajustes fundados em cláusulas nulas, ou, ainda, estabelecidos em percentuais que importem em excessiva onerosidade ao consumidor.

BIBLIOGRAFIA

– MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. O novo regime das relações contratuais. São Paulo: Revista dos Tribunais, 4ª ed., 2002.

– BOTTESINI, Maury Ângelo. MACHADO, Mauro Conti. Lei dos Planos e Seguros de Saúde. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2ª ed., 2005. 

_______________________

[1] MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. O novo regime das relações contratuais. São Paulo: Revista dos Tribunais, p. 79.

[2] Op. Cit. p. 418